En kombination av psykofarmaka och psykoterapi anses ofta vara en bättre intervention än att använda preparat eller terapi var för sig, särskilt när det gäller depression. De nuvarande riktlinjerna från NICE1 för depression inkluderar rekommendationer för kombinationsbehandling, särskilt för mer allvarliga symtom och när tidigare behandlingar har varit ineffektiva.

Samtidigt har man länge känt till att psykoaktiva substanser, oavsett om klienten har fått dem förskrivna eller illegalt, kan påverka inlärning och personlig utveckling som är en integrerad del av terapi. Exempelvis kan en person som tar ångestdämpande bensodiazepiner få svårt att lära sig tekniker för att hantera ångesten. Alla preparat som hämmar känslor eller känslighet kan påverka försök att lära sig kontrollera och hantera emotionella reaktioner på icke farmakologiska vis.

Tanken bakom att en kombinerad intervention skulle vara mer effektiv är baserad på flera antaganden. Antidepressiva preparat antas behandla biologiska faktorer som orsakar depression medan psykoterapi behandlar psykologiska faktorer. Effekten skulle därför bli större när de adderas.2 Detta synsätt är dock problematiskt av flera skäl.

Som beskrivs i 4.2, så är evidensen inte övertygande för att det föreligger någon biologisk avvikelse som kan rättas till med antidepressiva preparat vid depression. Nuvarande evidens stöder inte hypotesen om att antidepressiva förbättrar eller korrigerar specifika biologiska komponenter vid depression (den sjukdombaserade modellen), som skulle kunna behandlas parallellt med psykoterapi.

Evidensen för den faktiska effektiviteten av antidepressiva preparat vid depression har också flera brister (se sektion 4.2.5). Metaanalyser har rapporterat att antidepressiva kan ha en något bättre effekt än placebo för korttids reduktion av depressiva symtom mätt med skattningsskalor, men det är inte klarlagt att en sådan effekt skulle vara kliniskt relevant eller att den skulle ge en ytterligare effekt utöver psykoterapi, eller att det rör sig om en specifik farmakologisk effekt eller om effekten är en förstärkt placeboeffekt.

NICE menar att antidepressiva kan understödja terapi genom att förbättra sömnen, motivation och kognitiv funktion.2 Antidepressiva skapar psykologiska och beteendemässiga förändringar, som beskrivet i sektion 1.2. Vissa antidepressiva har tröttande effekter som kan förbättra sömnen, men det finns dock ingen evidens för att något antidepressivt preparat skulle öka motivation eller kognitiv förmåga mer än placebo. Från vad vi vet om de förändringar som antidepressiva ger så är det inte klarlagt att de hjälper till vid psykoterapi och de skulle till och med kunna vara kontraproduktiva.

Som exempel kan nämnas vissa antidepressivas tröttande effekter. De kan vara användbara för att öka mängden sömn och minska ångest men skulle samtidigt kunna hindra terapi genom att sänka den kognitiva funktionen. Den emotionella avtrubbning man ofta ser med SSRI kan i teorin döva känslor av intensiv hopplöshet och nedstämdhet vilket i sin tur kan hjälpa klienterna att engagera sig i terapin. Dock kan detta samtidigt hindra dem från att lära sig hantera dessa känslor på ett annat sätt.

Det är fortfarande oklart vilka psykologiska effekter antidepressiva har och hur de påverkar psykoterapeutiskt arbete. Många klienter tänker att antidepressiva fungerar genom att behandla underliggande biologiska orsaker till depression eftersom de blivit lärda det, trots avsaknaden av evidens för denna ståndpunkt. Att ta antidepressiva kan skapa en föreställning om att depression är ett biologiskt tillstånd som individen har lite kontroll över. Denna föreställning stämmer inte överens med terapimålen som syftar till att få klienterna att få mer kontroll över sina känslor och beteenden vilket behandlas i sektion 3.

Många individuella studier har tittat på om kombinationsbehandling är bättre än antidepressiva eller terapi ensamt. Generellt är resultaten motstridiga. Exempelvis har studier jämfört psykoterapi ensamt eller tillsammans med psykofarmaka. Vissa studier visar att kombinationsbehandling är mer effektivt3,4 medan andra inte har hittat någon skillnad5-7 och ytterligare några har visat att psykologiska interventioner ensamt är mer effektivt.8,9 På samma vis visar studier som jämför antidepressiv behandling ensamt eller med psykoterapi i vissa fall att kombinationsbehandling är mer effektiv10-12 medan andra studier inte visar det.13-15

Till följd av de motsägelsefulla resultaten har flera metaanalyser gjorts där många visar en fördel i varierande grad i att använda kombinationsbehandling av antidepressiva och psykoterapi framför psykoterapi eller antidepressiva ensamt.16-19 Två nyligen genomförda metaanalyser har dock visat att kvaliteten hos de individuella studierna har varierat mycket vilket har lett till frågor om resultatens tillförlitlighet.

Ett exempel är en metaanalys från 2009 som jämförde enbart antidepressiva med en kombination av antidepressiva och terapi vid depression.18 Metaanalysen inkluderade 25 randomiserade studier och fann att kombinationsbehandling var bättre än antidepressiva ensamt på kort sikt vid mätning med symtomskattningsskalor. Dock var effektstorleken liten och även om den var statistiskt signifikant så var den kanske inte kliniskt relevant. Det fanns för lite data för långtidsresultat. Antalet studier inkluderade var begränsat och de individuella studierna var också ganska små. Medelantalet klienter i studien var 81 och 15 studier hade färre än 50 klienter. Studierna hade varierande studiegrupper där 16 studier tittade på vuxna generellt med depression medan andra fokuserade på mer specifika grupper, såsom sköra äldre eller klienter med andra fysiska eller psykiska tillstånd utöver depression.

Många av studierna hade avgörande brister. Ingen studie kunde blinda vilka klienter som erhöll vilken behandling, vilket är förståeligt, men bara i 18 av studierna hade man blindat bedömarna. Dessutom hade man endast i 16 av studierna genomfört en ”intention to treat” analys, vilket betyder att man inkluderade resultaten från samtliga deltagare som ingick i studien. Eftersom avhoppen varierade signifikant mellan den kombinerade gruppen och gruppen med monobehandling kan detta ha påverkat resultaten.

En annan metaanalys från 2009 tittade på 19 studier som jämförde kombinationsbehandling med enbart psykologisk behandling.19 Metaanalysen visade en liten skillnad till fördel för kombinationsbehandling på kort sikt som var lika stor som vid föregående metaanalys och som författarna erkände kunde vara för liten för att vara kliniskt relevant. Vissa begränsade uppföljningsdata var tillgängliga som inte fann någon skillnad mellan grupperna efter tre, sex och tolv månader.

Studiegrupperna varierade även i denna studie. Samtliga studier tittade på deltagare med depression, 14 studier tittade på vuxna i allmänhet medan 5 studier tittade på specifika grupper (vuxna med HIV, multipel skleros, kronisk depression, äldre vuxna). Författarna fann att skillnaden mellan kombinationsbehandling och psykologisk behandling var mycket mindre när bara data från den generella gruppen bedömdes. Endast en minoritet av studierna11 rapporterade blindningen av bedömarna och bara ett begränsat antal studier använde ”intention to treat”. Även andelen avhopp var högst varierande, 55 % i en av studierna, vilket kan ha förvrängt resultaten.

Sammanfattningsvis finns det ingen klar evidens för att kombinationsbehandling med antidepressiva och psykoterapi skulle vara effektivare än varje intervention enskilt. Antaganden som ligger bakom forskningen, exempelvis att antidepressiva är effektiva och att antidepressiva och psykoterapi tillsammans ger bättre resultat mot depression har inte blivit bevisade.