Läkemedel är främmande substanser sett från kroppens perspektiv, vilket medför att kroppen försöker motverka deras effekter. Detta kallas ibland att kroppen “vänjer sig” vid ett läkemedel. Anpassningen kan ske på ett flertal olika sätt. I närvaro av ett läkemedel som minskar aktiviteten av en signalsubstans, som dopamin, noradrenalin eller serotonin, kan kroppen uppreglera antalet receptorer för den enskilda signalsubstansen eller så kan existerande receptorer bli mer känsliga. Sådana anpassningar kan innebära att det över tid krävs allt högre doser för att uppnå samma läkemedelseffekt, vilket exempelvis ses vid användning av bensodiazepiner och alkohol. När detta inträffar sägs individen ha utvecklat ”tolerans” mot läkemedlets effekter.

Om läkemedelsbehandlingen avbryts uppstår plötsligt en obalans där kroppens anpassning kvarstår utan att balanseras av läkemedelseffekterna som gav upphov till anpassningen. Detta tar sig uttryck i form av abstinenssymtom. Om man exempelvis ger människor läkemedel, som blockerar dopamin på receptornivå, kommer de uppreglera antalet dopaminreceptorer i hjärnan och de receptorer som redan finns förändras och blir mer känsliga för dopamin. Detta är kroppens försök att öka dopaminaktiviteten trots närvaron av en substans som försöker minska dess aktivitet. När läkemedlet stoppas kommer dessa nya dopaminreceptorer fortfarande finnas kvar vilket kan medföra högre dopaminaktivitet än normalt fram till dess att de gradvis reglerats ned till normala nivåer.

Vanligtvis avtar kroppens anpassning gradvis när läkemedlet inte längre finns tillgängligt, och därmed minskar också abstinensreaktionerna. Vi vet dock väldigt lite om hur kroppen svarar på långvarig läkemedelsanvändning och hur den reagerar på att sådan behandling avslutas. Det är möjligt att anpassningarna ibland kvarstår eller att det kan ta lång tid för dem att återgå till det normala. Även relativt kortvarig behandling kan resultera i tillvänjning och abstinenssymtomen kan kvarstå långt efter att behandling avslutats.

Vi vet till exempel att de onormala och ofrivilliga rörelserna vid tardiv dyskinesi, en potentiell effekt av långtidsanvändning av antipsykotika, ofta förvärras när antipsykotika minskas eller avslutas. Detta orsakas sannolikt av det uppreglerade antalet och ökade aktiviteten hos dopaminreceptorerna. Ibland förbättras rörelserna över tid genom att kroppen gradvis anpassar sig till att läkemedlet har stoppats. Ibland är de dock permanenta, vilket indikerar att anpassningen av kroppens dopaminsystem vid behandling med antipsykotika kan vara irreversibel. Något liknande kan inträffa efter att avbruten behandling med bensodiazepiner eller antidepressiva läkemedel, där abstinensreaktioner ibland kan pågå under långa perioder.

De flesta psykiatriska läkemedel påverkar en rad olika kemikalier i hjärnan eller neurotransmittorer, och abstinensreaktioner avspeglar läkemedlens inverkan på dessa olika kemiska system. Abstinensreaktioner kan vara milda och irriterande, de kan vara obehagliga och ibland är de outhärdliga. Dessutom orsakar abstinens från sövande läkemedel ofta oro och sömnsvårigheter, vilket lätt kan misstas för tidiga tecken på återfall. När läkemedel har tagits under lång tid, såsom flera år, är det möjligt att kroppen tar lång tid på sig för att återanpassa sig och abstinensreaktioner kan då pågå en längre tid.

Ofta uppstår de värsta abstinensreaktionerna i slutet av nedtrappningsprocessen, när dosen har reducerats till nästan noll. Det har föreslagits att upprepade försök att avsluta behandling kan resultera i så kallad ”kindling”- effekt där överkänslighet i nervsystemet resulterar i förvärrade abstinenssymptom vid varje efterföljande försök att avsluta behandling. Det har även rapporterats att detta kan ske när läkemedel återinsätts. Terapeuter bör också vara medvetna om att abstinensreaktioner inte är begränsade enbart till under eller omedelbart efter det att läkemedelsbehandlingen avslutats, utan att de kan fortgå under en period från sex till 18 månader, och i vissa fall i flera år.

Det finns likheter mellan utsättning av psykofarmaka och att sluta med rekreationsdroger. Precis som med missbruksdroger kan de som tar psykofarmaka bli både fysiskt och psykologiskt beroende. Men en skillnad är att rekreationsdroger har en lustskapande effekt som gör att människor får ett sug efter drogen när de slutar ta den. Men däremot finns det inget sug efter antipsykotika eller antidepressiva eftersom de inte skapar lustkänslor. Men däremot kan människor ha starka föreställningar om vad psykofarmaka gör med dem och de kan bli oroliga om de slutar ta dem. Eftersom oro är en förekommande abstinensreaktion så kan det vara svårt att veta vad som är vad innan utsättningen har blivit klar. Risken finns att ångestreaktionen misstas för ett återfall i det tidigare tillståndet – denna fråga diskuteras vidare i avsnitt 5.4.2.

I allmänhet blir abstinensreaktionerna mer intensiva om ett läkemedel sätts ut plötsligt jämfört med att ett läkemedel minskas gradvis, då abstinensreaktionerna vanligtvis är mindre intensiva och kanske inte ens märks av vissa människor. Nedtrappningen är också i allmänhet lättare om man bara har tagit läkemedlet under en kort period. Hur kroppen reagerar är dock inte förutsägbart och därför kan abstinensreaktionerna ibland fortfarande vara allvarliga i fall där läkemedlet gradvis minskas och endast tas under kort tid. Med tanke på detta rekommenderas det vanligtvis att man trappar ner medicineringen långsamt och inte slutar plötsligt.

Abstinensreaktionerna varierar mellan olika psykofarmaka. ”Kortverkande” farmaka som verkar snabbt och som försvinner snabbt ur kroppen ger mer intensiva abstinensreaktioner än ”långverkande” farmaka som finns kvar längre i kroppen. Hur fort ett läkemedel försvinner ur kroppen anges med termen halveringstid som betecknar den tid det tar innan koncentrationen av ett ämne i kroppen har halverats. Psykofarmaka med en kort halveringstid utsöndras snabbt medan psykofarmaka med en längre halveringstid stannar kvar längre i kroppen.

Så har till exempel heroin en kort halveringstid och ger starkare abstinensreaktioner än metadon som har en längre halveringstid. Det är därför man skriver ut metadon till heroinberoende personer för att hjälpa dem att sluta. Ett annat exempel är fluoxetin som är ett antidepressivum med lång halveringstid. Den lämnar kroppen långsamt under flera veckors tid. Därför minskar dess verkningar mer långsamt efter utsättning jämfört med de psykofarmaka som har kortare halveringstid. Som kontrast kan nämnas psykofarmaka som bensodiazepin-preparatet lorazepam, det antidepressiva paroxetin och det antipsykotiska preparatet klozapin. De har alla kort halveringstid och lämnar kroppen under kort tid. Det är på grund av detta som dessa psykofarmaka måste tas flera gånger om dagen för att ge en jämn koncentration i kroppen under dagen. Dessa psykofarmaka ger en mer intensiv abstinensreaktion när de sätts ut.

När vi börjar undersöka hur terapeuter bäst skall kunna hjälpa sina klienter att sluta eller reflektera över att sluta med psykofarmaka så stöter vi på flera svårigheter:

• Det är väl känt att forskningen om utsättning av psykofarmaka som antidepressiva och antipsykotika är begränsad jämfört med den mer omfattande forskningen på utsättning av bensodiazepiner. I en aktuell debatt1 om utsättning av antidepressiva framkom allvarliga kunskapsluckor hos många debattörer från den etablerade psykiatrin. Debatten visade även att den etablerade synen på utsättning (som den var formulerad riktlinjerna från NICE) måste revideras (en sådan revision gjordes senare, vilket vi beskrev i inledningen till denna guide).
  
  
• De som skriver ut psykofarmaka bör fördjupa sin förståelse för utsättningsproblem. Det är en än större brist på forskning i hur terapeuter på bästa sätt skall kunna stödja sina klienter i som slutar eller överväger att sluta med psykofarmaka. Det som vi presenterar i detta avsnitt kommer från den samlade erfarenheten av människor som arbetat direkt med människor som trappat ut psykofarmaka. Även om det behövs mer forskning kring detta så har den samlade erfarenheten från de som arbetar med fungerande stöd vid utsättning blivit tillräckligt omfattande för att kunna ge en bild av vad vi för närvarande vet fungerar bäst. Detta avsnitt kommer först att ge en bred sammanfattning av vad vi vet om utsättning av olika sorter psykofarmaka. Vi kommer att betona förekomst, svårighetsgrad och tid för utsättning.