Även om det saknas forskning om effektiviteten av terapeutiska strategier som syftar till att stödja nedtrappning, erbjuder de teoretiska, erfarenhetsmässiga och anekdotiska bevisen från dem som arbetar inom detta område ändå användbara förslag. Det följande i detta avsnitt är en sammanfattning av den kombinerade kunskapen och erfarenheten från dessa källor.2-8 Det finns fem relevanta faktorer som har visat sig vara till hjälp för att stödja människor att trappa ur:

• tillgång till korrekt information om nedtrappning och en möjlighet att diskutera det och hitta svar på eventuella frågor innan nedtrappningen börjar.
• involvering av en kunnig förskrivare för att utforma, hjälpa till att övervaka och hantera, ett nedtrappningsschema som är acceptabelt och hanterbart för klienten.
• tillgång till ett personcentrerat, ickeauktoritärt stöd som möjliggör personens egna val och möjliggör förståelse av nedtrappningsupplevelser.
• tillträde till information om, och hjälp med att ta del av användbara copingstrategier (strategier för att hantera situationen) och/eller livsstilsförändringar.
• medvetenhet om behovet av att bryta vanliga antaganden om källan till dåligt mående och tillhörande interventioner (d.v.s. emotionell bearbetning eller analys) under nedtrappningen. Detta kräver att både klient och terapeut noggrant bedömer när man ska återuppta konventionellt terapeutiskt arbete, vilket helst ska göras efter att eventuella negativa abstinensreaktioner har minskat.

Steg för stöd

Modellen för kombinerad kunskap innehåller tre stadier. Först hjälper terapeuten klienten att förbereda sig för nedtrappningen. För det andra erbjuder terapeuten stöd under utsättningen. Och slutligen hjälper terapeuten klienten att anpassa sig till ett nytt ‘normaltillstånd’ n när utsättningen har avslutats. Var och en av dessa etapper kommer nu att förklaras.

6.1.1 Steg 1: Innan nedtrappningen påbörjas – förberedelse

Förberedelserna är viktiga för varje framgångsrik nedtrappning, och terapeuter kan behöva överväga med klienten om de är redo att göra sin första dosminskning. Att förstå nedtrappningsprocessen, samtidigt som man aktivt arbetar med icke dömande acceptans, kan hjälpa terapeuten att engagera klienten i en diskussion om fördelar och nackdelar med nedtrappning. Det öppnar också ett utrymme där klientens motiv och mål kan diskuteras. Innan utsättning börjar finns 10 punkter man kan diskutera med klienten:

Förberedelserna är viktiga för varje framgångsrik nedtrappning, och terapeuter kan behöva överväga med klienten om de är redo att göra sin första dosminskning. Att förstå nedtrappningsprocessen, samtidigt som man aktivt arbetar med icke dömande acceptans, kan hjälpa terapeuten att engagera klienten i en diskussion om fördelar och nackdelar med nedtrappning. Det öppnar också ett utrymme där klientens motiv och mål kan diskuteras. Innan utsättning börjar finns 10 punkter man kan diskutera med klienten:

1. Utforska om klienten känner sig fysiskt och känslomässigt redo att påbörja utsättningsprocessen;
2. Utforska vem som ska tillhandahålla medicinskt stöd samt klientens förhållande till sin husläkare eller annan förskrivare;
3. Diskussion om vikten av relevant information om nedtrappning (till exempel det önskvärda i långsam utsättning (se 5.4.1 och onlineresurser i slutet av detta avsnitt);
4. Diskutera förmodade utsättningssymptom och den allmänna karaktären på utsättningssymptom så att klienten vet vad hen ska leta efter;
5. Klargör skillnaderna mellan återfall i depression, reboundfenomen, nya symptom och abstinensreaktioner och hur de kan misstas för varandra (se 5.4.2 för skillnaden mellan dessa termer);
6. Ta upp eventuella rädslor för utsättningen, inklusive förståelse av vad som hänt under tidigare nedtrappningsförsök, eller oro för att leva utan psykofarmaka.
7. Identifiera möjliga sätt nedtrappningsförsöket oavsiktligt kan saboteras eller försvåras, antingen av klienten eller andra;
8. Identifiera potentiella stödnätverk. Är vänner, familj eller andra beredda att hjälpa till om utsättningen blir antingen svår eller utdragen?
9. Diskutera om klienten är med på att föra dagbok eller logg för att hålla reda på preparatminskningar och erfarenheter i samband med det (se resurserna i bilaga A för exempel på dessa);
10. Diskutera tillgängligheten av extra sessioner, eller annan kontakt om det behövs, mellan schemalagda möten. Var tydlig med gränserna för vad som kan tillhandahållas.

Vi vill återigen betona vikten av att tydligt skilja mellan medicinsk rådgivning och medicinsk information. Även om det är uppenbart att terapeuter oftast varken är utbildade för att utfärda medicinska diagnoser eller förskriva medicinsk eller farmakologisk behandling, kommer de ofta att få frågor av klienter som rör medicinsk information. Att diskutera fakta, vetenskapliga bevis eller information där det är lämpligt med klienter skiljer sig väsentligt från att erbjuda en diagnos, förskriva psykofarmaka eller ge råd om nedtrappning. Det är viktigt att vara tydlig om denna åtskillnad inför klienter (se 3.2.5 för vidare diskussion om detta).

6.1.2 Steg 2: Under nedtrappning – stöd

• Terapeuter har sannolikt mer regelbunden kontakt med en klient än förskrivaren – de är därför i en starkare och bättre position att erbjuda klienten kontinuerligt stöd under nedtrappningsprocessen.3,8Under själva nedtrappningen har personer som hjälper klienter att trappa ner identifierat ett antal användbara sätt att stödja dem:
• Hjälp klienter att identifiera utsättningssymtom och kommunicera att de med största sannolikhet kommer att försvinna.6,7Det är viktigt att utgå från att alla reaktioner som uppstår under nedtrappningen beror på just nedtrappningen såvida andra orsaker inte kan påvisas.3,7
• Uppmuntra klienten att fortsätta trappa ner i den takt som passar dem, samtidigt som du fortsätter att ge relevant information i syfte att stödja klientens beslutsfattande.
• Sluta med alla försök till djupare psykologisk behandling under perioder när abstinensreaktionerna är starka. Ge stöd i stället.
• Hjälp klienter att identifiera stödjande metoder som gör det möjligt för dem att hantera och tolerera utsättningssymtom medan de håller på. Metoderna kan inkludera hanteringsstrategier – se listan över “copingmekanismer”(strategier för att hantera svåra situationer) nedan.
• Fortsätt att hålla en varm och uppmärksam terapeutisk relation, och om det stämmer överens med ditt sätt att arbeta, underlätta öppen kommunikation mellan individen, familjemedlemmar, förskrivaren och annan vårdpersonal.

Frederick7 konstaterar att eftersom klienter kan uppleva intensiv ångest och pendlande nivåer av fysisk och mental smärta under utsättning, bör de uppmuntras att förstå sina upplevelser och att acceptera dem som normala för processen. Reaktioner kan också komma och gå. Det kallas ibland “vågor” och “fönster”. Där reaktionens “vågor” sakta minskar i intensitet uppträder ibland “fönster”, med inga, eller reducerade reaktioner. Vissa klienter kanske bara upplever ‘vågor’ inom ‘vågor’.

Det är också viktigt att hjälpa till att hantera förväntningarna samtidigt som man förespråkar användningen av verktyg och tekniker för egenvård (se nedan). Det är bra för terapeuter att också vara medvetna om att ”känslomässig flackhet” – oförmågan att känna glädje eller smärta – är en vanlig abstinenseffekt. Om klienten känner sig fjärmad från sina känslor, kan terapeutiskt arbete behöva ta hänsyn till detta, med fokus på att hjälpa till med utsättningsupplevelser snarare än att försöka bearbeta djupare emotionellt material. Samtidigt som klienter trappar ner sina psykofarmaka kan känslor komma tillbaka på plötsliga och mycket kraftfulla sätt; känslor som klienten kanske lär sig att hantera för första gången utan psykofarmaka.2

6.1.2.1 Verktyg att använda under nedtrappning

Erfarenheter från de som arbetar med nedtrappning stödjer användningen av många olika verktyg för att hantera abstinensen. Eftersom abstinens ibland kan vara ett allvarligt tillstånd, kan det vara utmanande för en klient att lära sig nya hanteringsstrategier under själva nedtrappningen. Av denna anledning kan terapeuter överväga att stödja sina klienter vid val av hanteringsstrategier som är både realistiska och lämpliga för klientens behov och nuvarande kapacitet.7,8 Listan nedan är verkligen inte komplett, intresserade terapeuter kan hitta mer på olika källor. Sådana strategier kan inkludera *:

1. Acceptans / icke-motstånd: Att upprätthålla en attityd av acceptans är en av de viktigaste metoderna för att hantera utsättningssymtom. Det handlar om att klienter accepterar smärtsamma upplevelser utan att kämpa emot eller försöka stoppa dem.
2. Mindfulness*: Detta omfattar en mängd olika metoder som hjälper klienter att komma i närmare kontakt med nuet inklusive tankar, känslor och fysiska känslor, framför allt utan dömande, fördömande eller motstånd.
3. Positivt självstöd och självprat*: Detta är en teknik som ofta används i KBT för att hjälpa klienter att påverka sitt humör genom att utveckla självmedvetenhet om hur de tänker om sig själva, sin nutid och framtid.
4. Andningsövningar*: Kontrollerad andning kan generellt vara till hjälp för klienterna när de är oroliga eller drabbas av panik
5. Tapping /Emotional Freedom Technique (EFT)*: Detta är en akupressurteknik som ofta beskrivs som ”psykologisk akupunktur” och innebär att man genom ”tapping” (tryck på punkter på huden)” bearbetar särskilda meridianpunkter i ansiktet, kroppen och händerna.
6. Fysisk träning: (om det tolereras och passar klientens kondition och kapacitet – det kan utlösa en “våg” av reaktioner hos vissa).
7. Tro: Där det finns en befintlig tro eller praktik kan detta vara till hjälp för vissa människor – till exempel rapporteras om att klienter med en tro kan få lindring av bön som ett sätt att uppnå ett mer lugnt och hoppfullt tillstånd.
8. Förankring “grundning”: Detta är ett begrepp som används för att beskriva en stark känsla av koppling mellan sinne och kropp, inklusive en känsla av att vara helt närvarande. Det finns olika övningar som kan främja känslan av att vara fullt närvarande inklusive några mindfulness-övningar.
9. Bra distraktioner
10. Fritidsintressen: Att hantera en intensiv abstinens kan ge vissa klienter en känsla av att allt normalt liv har gått förlorat, i vissa fall oåterkalleligt. För många klienter är det, när det är möjligt, nyttigt att återuppta delar av ett mer balanserat liv, lämpligt för deras kapacitet och omständigheter.
11. Meditation*: för dem med mindre intensiva nedtrappnings- och abstinensreaktioner kan formella meditationsmetoder vara till hjälp för att uppleva perioder av lugn.
12. Arbeta med självkänsla*: Ibland, länkat med mindfulness, inkluderar detta idén att flytta sig från självkritik till att ha medkänsla med sig själv.
13. Sömn: Det är viktigt att klienterna gör det de kan för att maximera sannolikheten för att uppnå tillfredsställande nivåer av sömn och vila.
14. Att föra dagbok*: Detta kan användas för att spåra förändringar i upplevelser som sömn och humör vid dosminskning. Det kan också innehålla målsättning för nästa dag om det skulle vara till hjälp.
15. Visualisering*: detta innebär att klienter fokuserar på en bild av vad de vill och visualiserar det som om de redan var där.
16. Avkatastrofering/minska katastroftankar*: Klienter lär sig att känna igen när de tänker katastroftankar samtidigt som de också arbetar för att få tillbaka uppmärksamheten på vad som faktiskt händer.

När en klient har lyckats med ett antal små nedtrappningssteg och lärt sig vad som fungerar för den i att hantera eventuella reaktioner som uppstår, kan vissa klienter välja att dra sig tillbaka från rådgivning tills de är helt fria från läkemedlen. Därefter kan de återuppta terapi igen om behövs.2

*Vissa inledande informationskällor för dessa finns i resursavsnittet i bilaga A. Intresserade klienter eller terapeuter kommer att kunna hitta mer information om något av ovanstående verktyg för sig själva och listan är inte alls uttömmande – den är avsedd för att ge en uppfattning om utbudet av aktiviteter som kan vara till nytta.

6.1.3 Steg 3: Efter att nedtrappningen är slutförd

Vid slutet av nedtrappningen kan terapeuter uppleva att det är användbart att stämma av klientens upplevelse och bestämma med dem vilka ytterligare terapeutiska behov de har. Det kan vara bra att komma ihåg följande punkter:

• Om klienten har upplevt några kognitiva problem som en del av sin nedtrappnings- eller utsättningsupplevelse kan det ta lite tid att återuppbygga tilltron till det egna beslutsfattandet (inklusive förmågan att säga “nej” till andra).
• Se till att klienternas mål och bedömning av framsteg är realistiska med tanke på deras erfarenhet av nedtrappning.
• Om klienternas nedtrappning upplevdes som traumatiskt kan ytterligare terapeutiskt arbete behöva övervägas.9
• Abstinensreaktioner kan inträffa under en tid efter att man slutat ta psykofarmaka.