3. Konsekvenser för terapeutisk praktik

3.3 Guide för terapeuter i klinisk praktik

Professor Rosemary Rizq, med Professor Tim Bond, Dr Anne Guy, Dr David Murphy; Paul Sams, Professor Marcatonio och Georgina Whitney

Det är inte möjligt för den här guiden att ta upp allting gällande konsekvenser av in eller utsättning av psykofarmaka i olika sammanhang. Det handlar snarare om att främja kritiskt tänkande och medvetenhet om effekterna av psykofarmaka och att terapeuter kan utveckla sin kompetens i det sammanhang där de verkar.

För att göra det lättare att hitta så är denna guide uppdelad i tre avsnitt. Varje sektion tar upp frågor som är relevanta för klientens ”psykofarmakaresa”, alltså där var klienten är i förhållande till psykofarmakologisk behandling. Sektionerna är som följer: (a) klienter som funderar på att börja ta psykofarmaka; (b) klienter som redan tar psykofarmaka; (c) klient som funderar på att trappa ner och (d) klienter som håller på att trappa ner psykofarmaka och som kan uppleva abstinensreaktioner.

Varje sektion innehåller ett antal viktiga punkter som är betonade intill länkar till relevanta sektioner i guiden där det finns ytterligare material, resurser och/eller evidens som terapeuterna kan ta del av. Betydelsen för klienten och för terapin diskuteras också. I slutet av varje sektion finns ett antal arbetsmetodsrelaterade frågor för terapeuter att fundera över. De är tänkta att hjälpa terapeuterna att tänka kritiskt om sitt terapeutiska arbete och sammanhang – dessa frågor är inte nödvändigtvis någonting som klienten behöver ta del av. Eftersom det finns så påtagliga skillnader inom och mellan olika teoretiska skolor har frågorna medvetet formulerats allmänt, de syftar till att hjälpa terapeuter att reflektera över sin personliga kunskap, sina färdigheter och erfarenhet när det gäller att arbeta med klienter som behandling eller utsättning av psykofarmaka.

Not 1: Att samarbeta med förskrivande läkare och familjemedlemmar eller vårdgivare.

Genomgående i den här guiden uppmuntras terapeuter att fundera över om, när och hur det kan vara lämpligt att ta kontakt med en förskrivande läkare. Det är givet att det inte kan finnas några fasta regler för det bästa sättet att agera när terapeuter är bekymrade över en klients psykofarmakologiska behandling, eller hens strävan/försök att sätta ut psykofarmaka. I många fall kan terapeuter välja att inte ta någon sådan kontakt. Beslutet att ta kontakt med den förskrivande läkaren kommer alltid att påverkas av många överlappande faktorer: om kontakten sker på klientens begäran och i syfte att hjälpa klienten; om klienten har godkänt att på att terapeuten tar kontakt; terapeutens val av terapimetod, och skäl att ta kontakt – eller inte – med den förskrivande läkaren; den vårdmiljö inom vilken terapin äger rum; och terapeutens förtroende för sin förmåga att initiera en kontakt med förskrivande läkare och andra medicinska professioner, och sina tidigare erfarenheter av sådana kontakter.

När en kontakt med förskrivande läkare anses vara lämplig och när klienten har givit sitt medgivande kan ett kort mail där man ber om en diskussion eller ett möte vara en bra startpunkt. Detta följs upp vid behov av ett telefonsamtal eller sms. För terapeuter som arbetar i den offentliga vården som är sådana kontakter vanligen oproblematiska, särskilt när terapeuterna arbetar sida vid sida med de förskrivande läkarna. När det blir svårt att få kontakt med förskrivande läkare kan det bli nödvändigt för terapeuten att i stället diskutera sin oro med kollegor och/eller handledare. När det ter sig lämpligt kan terapeuten överväga att ta upp sin oro i ett multidisciplinärt teammöte (se 6.2 för modeller för hur multidisciplinära team kan fungera som resurser vid nedtrappning/utsättning av psykofarmaka).

I andra kontexter, som privatpraktik, är kommunikationen med den förskrivande läkaren ofta mer komplicerad, och kommer att36 vara avhängig av att terapeuten får kontaktuppgifter till primärvårdsläkaren eller annan förskrivande läkare av klienten. Om möjligt kan terapeuten skicka mail eller skriva och be om ett samtal eller ett möte. Då ska terapeuten ange sina professionella kvalifikationer och sin roll i behandlingen av klienten, och förklara varför de känner oro och önskar kontakt. Efter denna första kontakt kan terapeuten behöva vara förberedd på att fortsätta kontakten, särskilt när klienten trappar ner/sätter ut, sin psykofarmaka.

Terapeuter uppmuntras även att undersöka ifall det kan vara lämpligt att ha kontakt, med klientens samtycke, med andra vårdgivare eller familjemedlemmar som partners, släktingar. När det gäller vissa äldre vuxna, eller sådana med kognitiv funktionsnedsättning eller kommunikationssvårigheter är det sannolikt att de har stöd av vårdgivare, partners och andra familjemedlemmar. I en del vårdmiljöer, särskilt inom den offentliga vården ses samarbetet med familjen som ett tämligen okomplicerat inslag i arbetet. I andra sammanhang, exempelvis när terapeuten har en privat praktik, finns det färre tillfällen och behov för kontakt och samarbete. Terapeuten behöver överväga noggrant, utifrån sin teoretiska modell och sin arbetssituation, vad betydelsen och följderna av kontakt och samarbete med vårdgivare och/eller familjemedlemmar skulle kunna innebära.

Not 2: Att arbeta med klientens föreställningar om psykofarmaka

Terapeuter kan även vilja utforska vilka föreställningar klienten har om att ta psykofarmaka, och även vad de tänker om det psykologiska budskap som ligger i att medicinera. Till exempel anser en del människor, eller så har de hört, att depression, ångest, och andra psykologiska problem har sitt ursprung i biokemiska förändringar i hjärnan, medan andra tror att deras känslomässiga lidande beror på genetiska
faktorer. I dessa fall kan psykofarmaka innebära ett kraftfullt budskap till individen att hon är ”sjuk” och att hon behöver medicinsk ”behandling” för att klara sig. När klienter upplever sig som ”svaga”, eller tänker att de har misslyckats med att leva upp till de förväntningar och normer som finns i samhället, kan de föredra att behandla det de uppfattar som fysiska eller biokemiska skäl till att de mår så dåligt, snarare än att utforska smärtsamma livshändelser eller dynamiken i deras mellanmänskliga relationer som bidragande faktorer till deras svårigheter. Klienter kan även tro att det inte är nyttigt för dem att känna starka smärtsamma känslor, och att psykofarmaka kan ta bort ilska eller nedstämdhet snabbt och utan ansträngning från klienternas sida. I dessa och många andra situationer måste terapeuterna på ett lyhört sätt utforska klientens föreställningar, ta hänsyn till klientens perspektiv och erfarenheter och samtidigt notera eventuella orealistiska eller överoptimistiska förväntningar på förskrivna psykofarmaka.

Klienternas förhållande till psykofarmaka blir än mer komplex när de är tvångsmedicinerade. I sådana fall behöver terapeuten vara uppmärksam på hur den psykofarmakologiska behandlingen kan tänkas påverka den terapeutiska relationen och arbeta med att stötta klienten inom de begränsningar som gäller inom den aktuella juridiska ramen. Det kan även uppstå svårigheter när klienter behöver ta psykofarmaka för att få ekonomisk ersättning.

I sådana lägen behöver terapeuten försiktigt och omsorgsfullt utforska i vilken mån oro för förlust av försörjning påverkar klientens syn på känslomässigt lidande och hur det påverkar eventuella beslut om att avbryta en psykofarmakologisk behandling. Dessa är komplexa situationer och terapeuten måste alltid respektera klientens perspektiv och respektera dem val som klienten gör.

Terapeuter bör även ha i åtanke de omfattande diskussioner som förs bland37 professionella kring överförskrivning av psykofarmaka till personer ur marginaliserade grupper, inklusive sådana som tillhör etniska minoriteter. För ytterligare information om detta kan det vara till hjälp att konsultera dokumentet ”Understanding Psychosis” (2017) skrivet av the British Psychological Society (svenska översättningen: “Att förstå psykos och schizofreni”, utgiven 2015, övers. anm.).

3.3.1. Att arbeta med klienter som överväger behandling med psykofarmaka

Användbar information för terapeuten:
Evidens för det föreslagna preparatets huvudsakliga effekter (sektion 4)
Evidens för potentiell risk för beroendeutveckling (sektioner 4 och 5).
Evidens för den sannolika effekten av det föreslagna preparatet på terapin (sektion 4 per preparat, och 3.2.1 ovan)

a) Betydelse för klienten

Utifrån principen om informerat samtycke kan terapeuten vilja undersöka om klientens förskrivare har risker för beroende med preparatet. Om så inte är fallet kan de uppmuntra klienten att diskutera detta med förskrivaren. Terapeuten kan även behöva försäkra sig om att klienten förstår de eventuella konsekvenserna av medicinering för det terapeutiska arbetet.
Terapeuter ska vara uppmärksamma på hur psykofarmaka kan påverka arbetet med särskilda klientkategorier. Exempelvis kan psykofarmakologisk behandling av äldre personer med nedsatt kognitiv förmåga eller fysisk skörhet medföra en ökad risk för fallolyckor. Klienter som är gravida eller som planerar en graviditet kan utsätta det ofödda
barnet för risk. I dessa, och andra, fall har terapeuten ett gott utgångsläge för att uppmuntra klienten, när det är lämpligt, att diskutera med förskrivaren om möjliga konsekvenser av en psykofarmakologisk behandling för att försäkra sig om att klienten har fattat ett väl grundat beslut om behandling.

b) Betydelse för terapin

Terapeuter behöver göra en omsorgsfull och lyhörd kartläggning av klientens uppfattning sina svårigheter. Det är viktigt att bedöma om klienten önskar, eller är redo för, att tala om sin planerade psykofarmakologiska behandling.
Terapeuten bör tänka igenom om, och i vilken grad, behandling med psykofarmaka kan tänkas påverka det psykoterapeutiska arbetet. När det är möjligt är det fördelaktigt att diskutera frågor om psykofarmaka tidigt i den terapeutiska relationen för att bättre kunna bedöma hur en psykofarmakologisk behandling kan tänkas påverka ett framgångsrikt psykoterapeutiskt arbete.
När klienten frågar terapeuten direkt om råd beträffande psykofarmaka, behöver terapeuter försäkra sig om att inte ge specifika synpunkter för just den klienten i frågan om det lämpliga i att inleda en sådan behandling. Terapeuten bör inte ge sig in i diskussioner om preparat, dosering eller omfattning (antal doser per dygn) av preparat som klientens förskrivare rekommenderar och ska alltid hänvisa klienten tillbaka till förskrivaren för medicinsk rådgivning med respekt för klientens eventuell tveksamhet att ifrågasätta förskrivande läkare. Genom att utgå från principen om informerat samtycke kan terapeuten vilja38 utforska eventuella farhågor klienten kan ha om sin psykofarmaka, och när det är lämpligt att hänvisa dem till tillgängliga informationskällor (t.ex. BNF – British National Formulary är en farmaceutisk referensbok i Storbritannien som innehåller ett brett spektrum av information och råd om förskrivning och farmakologi) eller annan evidens på ett lyhört och icke- styrande sätt (se 3.2.5).

c) Frågor om arbetssätt som terapeuter behöver ta ställning till

Frågeruta 5

Vad har klienten för tankar och känslor inför behandling med psykofarmaka?
Varför skulle klienten vilja, eller känna att de behövde, acceptera (eller inte) en behandling med psykofarmaka?
Vad är den sannolika konsekvensen av den tilltänkta farmakologiska behandlingen på klientens förmåga att engagera sig i en terapeutisk behandling?
Frågar klienten aktivt efter information om psykofarmaka? Om så är fallet, kan jag understödja deras fria val i förhållande till den ordinerade behandlingen? Behöver de mer information?
Hur kan jag bäst understödja klientens beslut att antingen påbörja den föreslagna behandlingen, eller att kontakta förskrivande läkare för att diskutera alternativ till medicinering?
Är terapi det bästa behandlingsalternativet för klienten just nu, eller bör hen remitteras till annan instans?

3.3.2 Att arbeta med klienter som redan står på psykofarmaka

Användbar information för terapeuter:
De huvudsakliga effekterna av de psykofarmaka klienten står på (se sektion 4).
Hur aktuella psykofarmaka kan påverka det terapeutiska arbetet (sektion 4 per preparat, och 3.2.1 ovan).
Risker vid abrupt utsättning, dosminskning eller byte till annat preparat.

a) Betydelse för klienten

Klienter kan uppleva en mängd olika effekter av psykofarmaka. Genom att känna till några av de negativa effekterna av de viktigaste klasserna av psykofarmaka (t.ex. bensodiazepiner och antidepressiva medel) kan terapeuter hjälpa sina klienter att mer exakt identifiera om och när de kan uppleva sådana effekter.
Klientens behandling med psykofarmaka kan ha betydelsefulla konsekvenser för klientens partner, familj, vårdgivare eller andra som är delaktiga i deras vård. Detta kan vara särskilt viktigt för äldre vuxna och människor med kognitiv nedsättning eller kommunikationssvårigheter. Terapeuten behöver överväga noggrant, utifrån sin teoretiska modell och sin arbetssituation, de olika frågorna kring kontakt och samarbete med vårdgivare och/eller familjemedlemmar. (se not 1, 3.3.).

b) Betydelse för terapin

Terapeuter kan behöva göra en omsorgsfull och lyhörd kartläggning av klientens önskan, eller beredskap, att tala om frågor kring deras pågående psykofarmakologiska behandling. I en del fall kan terapeuten besluta att det inte ligger i klientens bästa intresse att även påbörja en terapi, och i stället hänvisa klienten till andra instanser för att få hjälp och stöd. Det råder ● Vad har klienten för tankar och känslor inför behandling med psykofarmaka?
Varför skulle klienten vilja, eller känna att de behövde, acceptera (eller inte) en behandling med psykofarmaka?
Vad är den sannolika konsekvensen av den tilltänkta farmakologiska behandlingen på klientens förmåga att engagera sig i en terapeutisk behandling?
Frågar klienten aktivt efter information om psykofarmaka? Om så är fallet, kan jag understödja deras fria val i förhållande till den ordinerade behandlingen? Behöver de mer information?
Hur kan jag bäst understödja klientens beslut att antingen påbörja den föreslagna behandlingen, eller att kontakta förskrivande läkare för att diskutera alternativ till medicinering?
Är terapi det bästa behandlingsalternativet för klienten just nu, eller bör hen remitteras till annan instans? 3.3.2 Att arbeta med klienter som redan står på psykofarmaka
Användbar information för terapeuter:39 dock brist på tillgängliga instanser, och terapeuten kan inte räkna med att någon annan säkert kommer att kunna ge erforderligt känslomässigt och psykologiskt stöd. Terapeuter är i allmänhet väl lämpade att erbjuda stöd, men beroende på vilken typ och dos av receptbelagd psykofarmaka som klienten tar kan det vara nödvändigt att kan bli aktuellt att revidera förväntningarna på hur terapin ska kunna bedrivas.
Klienter kan göra ett ”sent avslöjande” medan de går i terapi och berätta att de tar, eller har tagit, psykofarmaka under en längre tid, men har inte tidigare tänkt på eller valt att diskutera detta. I fall där det är känt att klienten tar ordinerade psykofarmaka men där detta ännu inte har diskuterats kan terapeuten fatta beslut om att ta upp det som en fråga om det ligger i terapins intresse.

c) Frågor om arbetssätt som terapeuter behöver ta ställning till

Frågeruta 6

Om klientens dos inte höjdes i början av behandlingen, varför höjs den nu?
Varför skulle frågan om psykofarmaka vara viktig inom ramen för terapin, just nu?
Vad kan det betyda för den psykoterapeutiska processen att klienten tar psykofarmaka?
Vad har klienten för relation till den som skriver ut hens psykofarmaka?
Hur kan jag stötta klienten i att ta kontakt med sin primärvårdsläkare, psykiater eller annan förskrivare? Skulle det vara till nytta att göra detta?
Vill klienten att jag ska kontakta familjemedlemmar, vårdgivare eller andra som kan vara involverade i klientens behandling? Vad skulle detta kunna betyda för den terapeutiska relationen?

3.3.3 Att arbeta med klienter som överväger att sätta ut psykofarmaka

Den här guiden syftar till att stärka klientens egenmakt och stödja de samtal som ofta redan äger rum mellan terapeuter och deras klienter. Terapeuter måste själva bestämma om, och i vilken utsträckning, de vill använda den här guiden inom ramen för sitt terapeutiska arbete. Dessa beslut kommer att påverkas av terapeuternas teoretiska inriktning, deras arbetssituation och klientens individuella behov. Klientens självbestämmande ska alltid understödjas och respekteras. Klienter ska uppmuntras att diskutera utsättning av pågående psykofarmakologisk behandling med kunniga förskrivare som kan ge medicinska råd, övervaka och hantera utsättningsprocessen på ett kompetent sätt. Den här guiden förespråkar vikten av klientens informerade beslut, beslut som ska som ska grundas på så fullständig information som möjligt om potentiella fördelar och risker. Den förespråkar inte att terapeuten ska säga till sina klienter att ta eller inte ta, att fortsätta med eller sätta ut, psykofarmaka. Den frågan ska beslutas av förskrivaren och klienter tillsammans.

Under pågående terapi kan klienter överväga att avluta sin psykofarmakologiska behandling och antingen fortsätta med bara terapi, eller att avsluta all behandling, ifall de känner sig bättre. I dessa situationer kan det vara bra för terapeuten att vara uppmärksam på följande: Processen och möjliga upplevelser som klienten kan ha vid utsättning av psykofarmaka.

Att förstå vikten av planering inför utsättningen av psykofarmaka: förberedelse, timing, kunskap och stöd.
Att förstå hur sannolikt det är att klienten kommer att uppleva abstinenssymptom.
Att förstå potentiella konsekvenser av utsättning/nedtrappning för klientens familj och i andra sociala sammanhang

Informationsruta C

Sammanfattning av kunskapsläget- användbar information för terapeuter

Trots att det saknas formell forskning om hur effektiva psykoterapeutiska strategier är i arbetet med att stödja klienter medan de sätter ut sin psykofarmaka, finns det teoretisk, klinisk och anekdotisk kunskap och användbar kunskap från dem som arbetar med detta. Följande är en sammanfattning av den om den “kombinerade kunskap” som vi kan få från dessa olika källor ( för detaljer inklusive referenser, se sektion 6).
Det finns fem relevanta faktorer som har visat sig vara till nytta för att ge stöd åt klienter under utsättning av psykofarmaka. De är:

Tillgång till korrekt information om utsättningsprocessen.
Att en kunnig förskrivare planerar, övervakar/följer och hanterar, en utsättningsplan som
klienten kan stå ut med, och som känns bra.
Tillgång till klientcentrerat, icke auktoritärt stöd.
Tillgång till information om, och hjälp att använda, fungerande copingstrategier/hanteringsstrategier och/eller hjälpsamma livsstilsförändringar.
Medvetenhet om behovet av att inte falla in i vanliga antaganden om anledningen att man
mår dåligt, och de vanliga sätten att söka lindring (som bearbetning av känslor eller analys) så länge utsättningen pågår.

Att arbeta utifrån den “kombinerade kunskapen”

Den samlade kunskapen hos terapeuter som arbetat långsiktigt med den här klientkategorin beskriver tre stadier i det stöd klienterna behöver:

Första stadiet: Att förbereda utsättningen

Att förbereda utsättningen noggrant är av största vikt om den ska bli framgångsrik. Att förstå hur utsättningsprocessen brukar te sig, och att ha ett icke-värderande förhållningssätt gör att terapeuten kan tala med klienten om för- och nackdelar med att sätta ut psykofarmaka. Tio områden man kan överväga att gå igenom med klienten:

Att utforska om klienten känner sig redo att påbörja en utsättningsprocess.
Att undersöka vem som kommer att ge medicinskt stöd, och deras relation till förskrivaren.
Vägledande sammanställning och diskussioner om relevant information om utsättning (*se
lista över exempel nedan).
Att diskutera möjliga utsättningssymtom, och vanliga förlopp vid utsättning så att klienterna
vet vad de ska vara uppmärksamma på.
Att förtydliga viktiga begrepp i detalj: återfall, rebound-effekt, återinsjuknande och abstinens och hur dessa kan bli sammanblandade (exempelvis kan negativa/smärtsamma abstinens reaktioner under utsättningen som beror dosminskning eller utsättning av psykofarmaka missuppfattas, och bedömas bero på ”återfall”, ett begrepp som betyder att det ursprungliga problemet eller sjukdomstillståndet som föranledde den psykofarmakologiska behandlingen återkommer, med samma intensitet som när behandlingen först inleddes – se 5.4.2).
Att diskutera möjliga farhågor inför utsättningen.
Att kartlägga faktorer som skulle kunna försvåra utsättningen.
Att kartlägga varifrån klienten kan få stöd under utsättningen.
Att diskutera idén att klienten kan använda en dagbok eller loggbok för att följa
dossänkningar och hur hen mår.
Att diskutera möjligheten att få extrasessioner eller annan kontakt vid behov, utöver
planerade besök, och att vara tydlig med vilka begränsningar som gäller.

*Exempel på information om utsättning som kan delas med klienten ifall det verkar lämpligt (se se 5.4.1 för mer fullständig information).

Utsättning av psykofarmaka kräver noggrann planering, och ska ske i samråd med en kunnig förskrivare.
Utsättning ska aldrig göras plötsligt eller abrupt. Upplevelsen av utsättning är mycket individuell: en del personer upplever mycket milda, eller inga, abstinensreaktioner, andra kan uppleva svåra och långdragna reaktioner på dosminskning och utsättning.
Planen för utsättning behöver vara flexibel, och takten för dosminskningen ska avgöras av hur negativa individens abstinensreaktioner är och klientens förmåga att hantera dem. Det är också viktigt att klienten har ett stöd hemmavid. Nedtrappningen kan dra ut över månader eller längre.

När abstinensreaktionerna är svåra kan det vara möjligt att ersätta tabletter med en lösning i stället, för att kunna minska dosen i små steg. Det går även att få specialbeställda recept på tabletter/kapslar i lägre styrkor (extempore läkemedel).

Fler detaljer om att arbeta utifrån den ”samlade kunskapen”, inklusive referenser, hittar ni i sektion 6

a) Betydelse för klienten

Klienten kanske inte har känt till risken för abstinensreaktioner och inte heller betydelsen av att förbereda en utsättning av psykofarmaka. Det kan faktiskt vara så att när klienten mår bra och tänker avsluta terapin och medicineringen så har hen inte övervägt om terapeuten skulle kunna vara ett stöd i utsättningen.

Att sätta ut psykofarmaka kan ha en betydande påverkan på klientens partner, familj, vårdgivare eller andra personer som är engagerade i deras
vård. Detta kan vara särskilt relevant för äldre vuxna, personer med intellektuell funktionsnedsättning eller svårigheter att kommunicera.

b) Betydelse för terapin

Utöver att åter gå igenom informationen i ruta C:

Terapeuter ska vara uppmärksamma på att utsättning av psykofarmaka kräver planering och förberedelse och att det kan ta lång tid. Själva utsättningen kan ta månader eller år, inte dagar eller veckor. En jäktad eller oplanerad utsättningsprocess har mindre chans att lyckas.
Medan det är bortom terapeuters professionella ansvar och kompetens att ge direkta, individualiserade råd om utsättning och nedtrappning, kan terapeuten behöva reflektera över sin position – hur ser de på att ge relevant information till klienten, eller att hänvisa klienten till relevanta källor. Detta kan vara särskilt viktigt ifall relationen till förskrivaren är problematisk, eller har havererat.
Ett accepterande förhållningssätt hos terapeuten gör det möjligt att diskutera för- och nackdelar med utsättning.
Där det är betydelsefullt, kan terapeuter behöva fundera noga på, utifrån deras teoretiska inriktning och deras arbetssituation, de många frågor som uppstår i förhållande till kontakt/samarbete med vårdgivare och/eller familjemedlemmar (se 3.3, not 1)

c) Frågor om arbetssätt som terapeuter behöver ta ställning till

Frågeruta 7

Om klienten önskar att trappa ner/sätta ut sin psykofarmaka, varför nu? Vad har utlöst beslutet?
Har klienten diskuterat sitt beslut att sluta med förskrivaren?
Vilken relation har klienten till förskrivaren?
Har klienten en plan för utsättningen?
Hur kan jag stötta klienten i att ta
kontakt med sin primärvårdsläkare, psykiater eller annan förskrivare? Skulle det vara till nytta att göra detta?
Vill klienten att jag ska kontakta familjemedlemmar, vårdgivare eller andra som kan vara involverade i klientens behandling? Vad skulle detta kunna betyda för den terapeutiska relationen?

3.3.3 Att arbeta med klienter som överväger att sätta ut psykofarmaka

Klienter kan redan ha börjat sätta ut sin psykofarmaka innan de påbörjar sin kontakt med en terapeut. Några kanske inte vill berätta detta för sin psykoterapeut. I dessa fall kan det vara användbart för terapeuten att ta med följande i beräkning utöver den information som finns i sektion 3.3.3:

a) Betydelse för klienten

Om klienten har valt att starta en utsättning utan att diskutera detta med förskrivaren, och utan att ha tagit reda på hur detta bäst går till så kan all information komma som en överraskning. Att diskutera nyttan av att få hjälp och stöd av kompetent medicinsk personal under utsättningen bör göras på ett sådant sätt att klientens egen bestämmanderätt inte ifrågasätts eller förminskas.
Klienter kan ha olika tidigare erfarenheter av att sätta ut psykofarmaka (summeras i sektion 3.2, fullständig information i sektion 5). Abstinensreaktioner som ångest, agitation eller sömnsvårigheter, särskilt sådana som fortsätter efter den akuta fasen, antas ofta bero på att klientens ursprungliga psykologiska svårigheter har återkommit, och att dessa kräver ytterligare medicinering. I sådana fall behöver terapeuten arbeta tillsammans med klienten för att hjälpa dem förstå att deras upplevelser av utsättningen är fysiologisk snarare än psykologisk och att komma överens om vad som är realistiskt att åstadkomma
terapeutiskt under utsättningsprocessen.
Om en klient upplever långdragna
eller allvarliga abstinensreaktioner kommer de att behöva anpassa sina förväntningar på utsättningsprocessen, och på den tid som kommer att krävas. De kan behöva undersöka noga vilket stöd de kan få av familj och vänner, eller av fortsatt kontakt med terapeuten.
Utsättningsprocessen kan få påtagliga konsekvenser för klientens partner, deras familj, vårdgivare eller andra personer som är involverade i deras vård/behandling.
När klienter har varit sederade och inaktiva på grund av långvarig behandling med psykofarmaka kan de behöva hitta nya och mer tillfredställande sätt att hålla sig sysselsatta.

Informationsruta D

Sammanfattning – användbar information för terapeuter.

Att använda den samlade rådande kunskapen

Som beskrivs i 3.3.3 är den samlade kunskapen hos terapeuter som arbetat långsiktigt med den här klientkategorin att det finns tre stadier av stöd. Andra och tredje stadierna är följande:

Stadium 2: Under utsättningen – stöd

Terapeuter har oftast mer regelbunden kontakt med klienten än med förskrivaren. De har därför alla möjligheter att erbjuda klienterna stöd under utsättningen. Möjliga mål för det terapeutiska arbetet kan vara:

Att hjälpa klienter identifiera och känna igen utsättningssymtom och ge lugnande beskedet att de kommer att gå över. Det är viktigt att anta att alla reaktioner som uppstår under övergången beror på utsättningen ifall man inte säkert kan visa att så inte är fallet.
Att uppmuntra klienterna att förstå sina upplevelser för vad de är och att acceptera dem som normala i en utsättningsprocess. Exempelvis kan klienter uppleva intensiv ångest, och fluktuerande nivåer av kroppslig och psykologisk smärta.
Att hjälpa klienten att hantera utsättningssymtom som kommer och går. Dessa beskrivs ibland som ”vågor och fönster”, där de smärtsamma vågorna sakta minskar i intensitet, och avlöses av fönster då symtomen minskar eller nästan försvinner. En del klienter upplever bara ”vågor i vågorna”.
Att hjälpa klienten att hitta saker de kan göra som bidrar till att de kan stå ut med utsättningsprocessen medan den pågår. Exempel på sådana strategier kan var acceptans, att inte göra motstånd mot det man upplever under utsättningen eller att göra andningsövningar. (För en utförlig lista över tänkbara saker klienten kan göra för att hantera sina upplevelser se 6.1.1.1)

Stadium 3: Efter fullständig utsättning

Efter utsättningen kan det vara hjälpsamt att se över klientens upplevelser och att tillsammans inventera vilka fortsatta behov de har av terapi. Och:
Om klienten har upplevt kognitiva problem som ett led i utsättningen kan det dröja innan de återfår förtroendet för sin förmåga att fatta kloka beslut (inklusive förmågan att säga ”nej” till andra).
Om utsättningen varit traumatisk för klienten kan detta behöva tas upp i det fortsatta terapeutiska arbetet.
Både klienten och terapeuten bör vara medvetna om att utsättningssymtom kan uppstå under tiden efter utsättningen.

Att arbeta i multidisciplinära team

Det finns exempel i den teoretiska och i forskningslitteraturen på psykiaterledda arbetsformer för att underlätta utsättning av psykofarmaka. Detta kan vara av intresse för vidare läsning, ifall en terapeut har möjlighet att föreslå detta inom ramen för arbete i ett multidisciplinärt team (se 6.2).

Ytterligare detaljer om utsättning av psykofarmaka, inklusive referenser, finns i sektioner 5 och 6.

b) Betydelse för terapin

Utöver de element som beskrivs i ruta D, och alltid beroende av terapeutens teoretiska hemvist, bör terapeuter även ta ställning till följande element som kan bli en del av det terapeutiska arbetet under utsättningsprocessen.

Om det inte fanns tillfälle att förbereda klienten på utsättningen inom ramen för den pågående terapin, bör terapeuten överväga om det finns några av de 10 punkterna som är listade i ruta C för att se om någon fortfarande skulle kunna vara relevant att gå igenom.
Om klienten upplever vågor under utsättningsprocessen (se ruta D) där reaktionerna fluktuerar över tid, kan terapeuten hjälpa klienten att kartlägga förändringarna över tid, ge stöd och information, och att anpassa det terapeutiska arbetet efter detta.
Medan det framgår av ruta D att alla reaktioner som klienten upplever under utsättningen ska betraktas som utsättningssymtom så länge det inte är klart att så inte är fallet, är det möjligt att helt nya emotioner uppstår. Terapeuten kan behöva noggrant undersöka dessa känslor tillsammans med klienten för att avgöra om de ska bli föremål för ytterligare terapeutiskt arbete, och när detta i så fall ska ske.
När klienten inte kan arbeta med emotionellt material på grund av höga nivåer av ångest eller fysisk/psykisk smärta eller obehag blir det nödvändigt för terapeuten att återaktualisera tidigare uppsatta mål i terapin för att kunna ge stöd, vägledning och lugnande besked.
Terapeuten behöver förutse, diskutera, och arbeta igenom potentiella problem, känslor eller bakslag med klienten. Det är viktigt att förhålla sig på ett accepterande och icke-värderande sätt, och att identifiera eventuella risker ifall klienten blir alltför känslomässigt osäker.
Om det finns en oro inför utdragna eller negativa reaktioner under utsättningsfasen, bör terapeuten överväga att diskutera för- och nackdelar med att be förskrivaren, eller annan medicinskt utbildad person, om råd.
Terapeuter kan behöva uppmuntra klientens ansvarstagande och autonomi samtidigt som de är tydliga med vilken typ av stöd de kan erbjuda.
Som vid 3.3.3 behöver terapeuter tänka igenom – utifrån det sammanhang de arbetar inom och deras teoretiska skolning – de många frågor som uppstår när de blir ombedda att kontakta, och samarbeta med vårdgivare och/eller familjemedlemmar.

c) Frågor om arbetssätt som terapeuter behöver ta ställning till

Frågeruta 8

Är jag medveten om hur man kan arbeta utifrån rådande kunskapsläge när det gäller strategier för utsättning? (Informationsrutor C och D)
Vill klienten att jag ska kontakta hens primärvårdsläkare, psykiater eller annan förskrivare?
Det kan vara omöjligt att skilja mellan utsättningssymtom och att klientens ursprungliga svårigheter återkommer. Kan jag stå ut med min egen, och klientens, osäkerhet i den frågan?
Är klienten medveten om hur utsättningen av psykofarmaka kan påverka nära relationer, som familj, partners och kollegor?
Vad kan jag behöva göra, eller ändra, i mitt terapeutiska arbetssätt för att ta hänsyn till klientens svårigheter med abstinensreaktioner.
Vilka ytterligare relevanta redskap eller strategier skulle kunna vara till nytta, och hur skulle de kunna påverka den terapeutiska relationen? Vilka vet jag tillräckligt om för att informera om, och vilka skulle jag bara göra
klienten uppmärksam på.
Behöver jag fundera på ytterligare terapeutiskt stöd för klienten, och varifrån skulle det komma, i så fall?

Den här guiden syftar till att stärka klienten och stödja de samtal som ofta redan äger rum mellan terapeuter och deras klienter. Terapeuter måste själva bestämma om, och i vilken utsträckning de vill använda den här guiden inom ramen för sitt terapeutiska arbete. De besluten kommer att påverkas av terapeuternas teoretiska inriktning, deras arbetssituation och klientens individuella behov. Klientens beslutsrätt och självbestämmande ska alltid understödjas och respekteras. Klienter ska uppmuntras att diskutera utsättning av pågående psykofarmakologisk behandling med kunniga förskrivare som kan ge medicinska råd, övervaka och hantera utsättningsprocessen på ett kompetent sätt. Den här guiden förespråkar vikten av klientens informerade beslut, beslut som ska som ska grundas på så fullständig information som möjligt om potentiella fördelar och risker. Den förespråkar inte att terapeuten ska säga till deras klienter att ta eller inte ta, att fortsätta med eller sätta ut, psykofarmaka. Den frågan ska beslutas av förskrivaren och klienten tillsammans.

Referenser

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Innehållsförteckning

Hoppa till avsnitt: