Det är viktigt att redan från början erkänna att finns en del spänning mellan den biomedicinska modellen som för närvarande dominerar sjukvården och de psykologiska förklaringsmodeller som terapeuter använder när de arbetar med människors emotionella lidande. Som framgår av introduktionen visar den ökade medikaliseringen av stress och oro i samhället på en allmän uppfattning om att psykisk sjukdom existerar på samma sätt som fysisk sjukdom, och därmed kan diagnostiseras och behandlas som en influensa eller ett virus. Idén om att de flesta former av psykologiska svårigheter kan förstås som symptom på en underliggande sjukdomsprocess eller en kemisk obalans, och därför ska behandlas med förskrivna preparat, reflekterar en sjukdombaserad syn på psykiska besvär. Detta går i linje med det biomedicinska synsättet på vetenskap, behandling och praktik, och dominerar för närvarande den psykiatriska vården. Man bör dock vara medveten om att det finns undantag från detta och att vissa diagnostiska kategorier som “personlighetsstörning” och “posttraumatiskt stressyndrom” återspeglar reaktioner på trauma eller utvecklingsproblem snarare än någon förmodad underliggande sjukdomsprocess.

Naturligtvis kan det finnas bra stöd för psykologiska terapier trots den dominerande biologiska modellen. Detta gäller särskilt om den psykologiska behandlingen ses som ett stöd till användningen av psykofarmaka. Men de flesta psykologer och terapeuter har dock en förståelse av emotionell smärta som krockar med den rådande sjukdombaserade modellen. Terapeuter inom olika yrkesgrupper utgår oftast ifrån ett synsätt som till övervägande del betonar psykologiska och psykosociala aspekter av våra erfarenheter för att förstå mentalt lidande, istället för 24 hypoteser som betonar brister, symptom och därmed tillhörande medikalisering.

Det förekommer en växande rörelse inom den terapeutiska yrkeskåren som rör sig från den sjukdombaserade modellen och användandet av psykofarmaka. Nyligen har det gjorts försök att erbjuda alternativa sätt att förstå känslomässigt lidande, som till exempel The Power Threat Meaning Framework1. The British Psychological Society2 har också konstaterat att ”klienter och allmänhet påverkas negativt av den pågående sjukdomsförklaringen av människors naturliga och normala reaktion på erfarenheter; reaktioner som inte är sjukliga utan normala individuella variationer.… Denna syn missar det mellanmänskliga sammanhanget och de sociala faktorer som orsakar många av dessa problem”(s2).

I botten på denna och andra kritiska kommentar ligger uppmaningen till ett “paradigmskifte” inom psykiatrisk vård.3 Ett skifte som tar hänsyn till det komplexa samspel mellan sociala, kulturella, ekonomiska och psykologiska krafter som tros orsaka en stor del av samtidens psykiska ohälsa.

Den fortsatta kulturella dominansen för det biomedicinska synsättet formar troligen attityder, övertygelser och värderingar hos terapeuter inom alla psykoterapeutiska skolor, och genomsyrar deras praktik både uttalat och outtalat. Medan Elkins (2009)4 föreslår att den “medicinska modellen” inom terapin i hög grad är en analogi, ”ett schema lånat från den medicinska praktiken och påklistrad över den terapeutiska praktiken” (sid 67-71), så står det klart att olika psykoterapeutiska skolor på varierande sätt kommer att förstå, behandla och förhålla sig till den medicinska modellen. Några anser exempelvis att klinisk psykologi i hög grad är genomsyrad av det biomedicinska synsättet5, medan andra upprätthåller en mer kritisk distans till begrepp som ”patologi”, “sjukdom” och “störning”.6 Inom de olika teoretiska modellerna finns det också en stor skillnad vad gäller filosofisk hållning och attityd, vilket speglar olika teoribildningar. Även om terapeuter principiellt hämtar sina uppfattningar från ett psykologiskt synsätt som skiljer sig från det biomedicinska, ser vi att vissa psykologiska modeller aktivt använder den biomedicinska modellen. Man lånar språk och klassificeringssystem på ett sätt som skapar en uppenbar anpassning.

Ställda inför dessa komplexa frågor och professionella olikheter måste terapeuter som använder denna guide nogsamt tänka igenom hur det biomedicinska perspektivet för närvarande påverkar deras praktik. Beroende på terapeutens yrkesbakgrund, utbildning, arbetssituation och personliga preferens kommer det här att finnas stora skillnader. Till exempel premierar vissa arbetsplatser ett biomedicinskt synsätt, vilket gör att man måste använda språk från den psykiatriska klassificeringen samt infoga standardiserade bedömningar och manualiserade tekniker i sitt terapeutiska arbete. Andra kanske arbetar i miljöer som tillåter dem att helt avfärda medikaliserat språk och symptomatologi för att istället fokusera på den terapeutiska relationen och klientens självbestämmande. Det varierar i vilken utsträckning terapeuter känner att de kan eller måste hålla fast vid det biomedicinska perspektivet. Det är därför viktigt att terapeuter reflekterar över hur de på ett personligt och yrkesmässigt plan förhåller sig till den ”medicinska modellen”, eftersom detta även outtalat sannolikt påverkar terapeutens attityd gentemot människor som tar psykofarmaka, den som förskrivit dem samt preparaten i sig.

Hur förhåller sig de terapeutiska skolorna till den medicinska modellen?

Den medicinska modellens auktoritet innebär att många terapeuter anser att frågor som rör psykofarmaka enbart är läkarnas, psykiatrikernas och neurologernas ansvar. Terapeuternas utbildning gör dock att de ansluter sig till ett förhållningssätt där mentalt lidande primärt antas beror på psykologiska snarare än biomedicinska orsaker. De har därför förutsättningar för att hjälpa sina klienter på sätt som bidrar med något nytt och annorlunda.

Nästa sektion ger en kort summering av hur tre terapeutiska modeller traditionellt positionerar sig i relation till den biomedicinska modellen. En dylik summering kan självklart inte vara särskilt uttömmande, eller ge en helt rättvis bild av variationerna som existerar inom och mellan de olika teoretiska inriktningarna. Snarare erbjuds en utgångspunkt för terapeuter som vill definiera sin praktik i enlighet med de områden som vi talade om tidigare.

3.1.1 Den humanistiska utbildnings och verksamhetsmodellen

inkluderar personcentrerat, upplevelsebaserat, existentiellt och gestaltterapeutiskt synsätt. Dessa värdesätter idéer om den subjektiva upplevelsen, den privata betydelsen och klientens utvecklingspotential. Terapin ses som relationell till sin natur. Klientens potential för unikt självförverkligande, autonomi och autenticitet står i kontrast till den medicinska modellens fokus på ”sjukdom”, ”störning”, ”patologi”, och användningen av standardiserade skattningar, ”objektiva” resultatmätningar och specifika ”kliniska” metoder och modeller.

Psykiskt lidande anses vara resultatet av att den personliga utvecklingen hämmats på grund av bristfälliga sociala och miljömässiga villkor. Humanistiska terapier vill utveckla en terapeutisk relation karakteriserad av äkthet och öppenhet snarare än av dolda agendor eller ”expert”-positioner. Tonvikten läggs istället på emotionellt engagemang, samarbete, eget ansvar och klientens frihet att skapa sina egna val i livet. Grundläggande för humanistiska terapeuter är att ”vara med” hellre än ”att göra med” sin klient. Det betyder att de inte aktivt uppmuntrar dem att göra förändringar i sitt liv. De stöttar istället sina klienter att ta ansvar för sina livsval i ett gemensamt arbete med empatiskt lyssnande, utforskande och acceptans.

3.1.2 De psykodynamiska formerna av utbildning och behandling

sträcker sig från långvariga psykoanalytiska och relationella terapier till korttidsmodeller som kortvariga psykodynamiskt orienterade samtal och dynamisk interpersonell terapi (DIT). Även om det finns många viktiga skillnader mellan de olika psykoanalytiska skolorna så betonar alla vikten av undermedvetna mekanismer och processer i relationer. De tenderar också att fokusera på uppkommet överförings- och motöverföringsmaterial inom terapin.

Klienten ses som ”kluven”, och det terapeutiska arbetet syftar till att föra undermedvetna processer till ytan för att dessa ska upplevas på ett tryggt sätt. Härigenom blir det möjligt att bearbeta detta i samarbete med terapeuten. Psykodynamiska terapier, liksom humanistiska terapier, brukar avvisa den ”expert”-position som kännetecknar det biomedicinska synsättet, även om vissa psykoanalytiska skolor håller sig med diagnostiska klassificeringar som är tätt sammanlänkade med medicinsk psykiatri. De flesta terapeuter föredrar att anta en ”neutral” hållning som tillåter klienten att projicera känslor och fantasier från tidiga relationer på terapeuten. På grund av det traditionella åläggandet att hålla det terapeutiska rummet fritt för överföringsarbete varierar psykodynamiska terapeuter i sin villighet att ge riktning eller råd till klienter. Det är därför sannolikt att de noga beaktar den undermedvetna innebörden av kontakt med förskrivare eller andra personer involverade i klientens vård.

3.1.3 Den kognitiva terapin i utbildning och behandling

täcker in flera synsätt, bland dessa finns av Beck utvecklad kognitiv beteende terapi (KBT), dialektisk beteende terapi (DBT) och rationell emotiv beteendeterapi (REBT), men också ”tredje vågen”-synsätt som mindfulness 26 baserad KBT (MBCBT), Compassion-fokuserad terapi (CFT) och Acceptance- och Commitment Terapi (ACT). Alla dessa är strukturerade och fokuserade synsätt som betonar användandet av specifika tekniker och strategier för att åstadkomma en mätbar förändring. Det finns en viss debatt gällande huruvida dess förespråkare intar en ”expert”-position liknande den inom det biomedicinska synsättet, men den terapeutiska hållning som förespråkas av de flesta KBT-praktiker är ett samarbete som möjliggör utvecklingen av en hjälpsam terapeutisk allians; en delad formulering av terapimål. Psykoedukation och självobservation kan användas för att hjälpa klienten att identifiera ohjälpsamma tankemönster, beteenden och ageranden som upprätthåller nuvarande psykiska svårigheter. Detta kan följas upp av terapeutiskt arbete som inriktat på underliggande svårigheter, exempelvis påverkan av trauma. KBT är en vanlig metod inom den offentliga sektorn, där terapeuter ofta arbetar inom ett multidisciplinärt team.

För att sammanfatta denna sektion, så kan vi se att de olika perspektiven beskrivna ovan drar väldigt olika slutsatser gällande det emotionella lidandets natur. Det biomedicinska paradigmet ser många psykiska svårigheter som onyttiga ”störningar” eller ”symptom”, som bäst tas bort genom att man skriver ut psykofarmaka. Inom den humanistiska och psykodynamiska traditionen anses däremot lidandet vara något som kan vara av betydelse snarare än att vara något ”patologiskt” eller utan värde. Terapeuter från dessa skolor brukar se emotionellt lidande som en signal på att något är fel i individens liv. Smärtan representerar en möjlighet till förändring och förnyelse om de kan undersökas och hanteras på ett bra sätt. Inom den kognitiva beteendeterapin är det övergripande målet i stället att ta bort symptomen av lidandet genom att förändra de mönster kring upplevelser, känslor och beteenden som anses upprätthåller det psykiska lidandet.