Innan vi börjar med att beskriva några viktiga metoder som terapeuter kan använda för att hjälpa sina klienter vid utsättning (avsnitt 6) så kan det vara av värde att ge information om hur utsättningen hanteras medicinskt.

5.4.1 Bakgrund om långsam utsättning

Långsam utsättning bör genomföras med hjälp av en kunnig läkare. Det finns flera olika rekommenderade utsättningsprotokoll och alla dessa avråder från att sluta tvärt eller för snabbt. Utsättningen måste ske flexibelt med hänsyn till klientens olika möjliga abstinensreaktioner, reaktionernas intensitet, klientens förmåga att klara av svårigheterna samt möjligheten att få stöd. En kunnig läkare är noggrann med att undersöka detta vid en utsättningsprocess. Reaktionerna vid utsättning varierar mellan olika individer där några kan sätta ut psykofarmaka utan några problem medan andra upplever svåra och långvariga besvär. Det är inte terapeutens uppgift att ge specifika anvisningar för utsättning men det finns några nyttiga regler och praktiska bedömningar som det är värdefullt att känna till. Detta gäller förstås i extra hög grad vid svåra och långvariga abstinensreaktioner:

• Nedtrappningsscheman: Det finns många kunskapskällor på internet som vem som helst kan använda för att få information om utsättning. En sådan källa samlar kunskap från många personer som har delat sina erfarenheter från utsättning och sammanfattar dessa i tydlig information om utsättningsscheman. Den säger exempelvis att: ”…de flesta personerna har oftast den minst besvärliga och handikappande och mest framgångsrika utsättningen genom att minska psykofarmaka med ungefärligen av 5-10 % av dosen i månaden, med en ny uträkning varje månad baserad på den senaste dosen.”2 Aktuell forskning i Lancet Psychiatry stöder också att det är mycket viktigt för en del människor med en långsam utsättning.3
• Utifrån behovet av långsam utsättning så är det inte ovanligt att det ibland kan ta upp till två år innan dosen är helt utsatt.4
• Utsättningsremsor kan underlätta en framgångsrik utsättning. Dessa remsor består av en rulle med små fickor som innehåller en daglig dos av ett antidepressivt preparat. Varje remsa innehåller 28 fickor med successivt minskande dos. I en aktuell studie med 895 deltagare som vill sluta med antidepressiva så lyckades 71 % sluta framgångsrikt med en till tre remsor.5 Dessa är för närvarande inte tillgängliga i NHS men kan beställas av förskrivaren från Nederländerna. Se resursavsnittet för vidare information.
• En del psykofarmaka kan fås i flytande form vilket kan förenkla dosminskningen.
• Det är även bra att känna till att en del psykofarmaka kan samverka med andra utskrivna mediciner och det är den utskrivande läkarens uppgift att bedöma om detta bör justeras vid utsättning.6

5.4.2 Förklaring till olika ord vid utsättning

För att kunna hjälpa klienter som har bestämt sig för att sluta med psykofarmaka så är det viktigt att känna till begrepp som används vid utsättning. Några nyckelbegrepp är abstinens, abstinensbesvär eller utsättningssyndrom.

Begreppen abstinens och abstinensbesvär är allmänt erkända medan det finns kontrovers kring begreppet utsättningssyndrom. Detta begrepp definierades vid ett möte (Discontinuation Consensus Panel) som finansierades av läkemedelsföretaget Eli-Lilly 1996 och det har kritiserats för att fördunkla och förminska problemen med abstinensreaktioner. Vi föreslår att man använder ordet abstinensreaktion eller helt enkelt abstinens.

Många abstinensreaktioner kommer direkt i samband med utsättningen det vill säga akut abstinens. Men det är viktigt att veta att det också kan komma abstinensreaktioner av olika slag långt senare, veckor och månader efter att ett preparat har blivit utsatt.

Olika former av akut abstinens

Återkomst av tidigare symptom, återfall

Här åsyftas en gradvis återkomst av de problem som fanns när det aktuella psykofarmakat sattes in.9,6

Rebound-fenomen

Detta är ett begrepp som vill fånga att problem som fanns innan medicineringen sedan återkommer i en ännu svårare form vid utsättningen.10

Nya symptom

Detta begrepp används för att beteckna tillkomsten av nya besvär som inte fanns innan medicineringen påbörjades. Dessa nya symptom som kommer efter utsättning, kan ha orsakats av själva utsättningen. 10

Abstinens på grund av minskad effekt

Abstinensreaktioner kan uppkomma även under pågående medicinering. Fenomenet uppstår genom så kallad toleransutveckling. Detta betyder att mediciner tappar sin effekt och därigenom blir det i själva verket en nedtrappning som kan leda till abstinensreaktioner. Detta kallas ibland abstinens på grund av minskad effekt och detta ger symptom som lätt kan missas eller feldiagnosticeras (till exempel som dålig effekt av medlet).

Dos-relaterad abstinens

Patienter som tar sin medicin med längre uppehåll kan uppleva det som kallas dosrelaterad abstinens. Dessa abstinensbesvär uppkommer därför att preparatet har sjunkit i koncentration innan nästa dos. Det är mer troligt att dos-relaterad abstinens uppkommer med benzo-preparat eller med preparat med kort halveringstid (se 5.1).

Abstinensbesvär på grund av toleransutveckling eller för långt uppehåll mellan doserna kan ge lika allvarliga besvär som nedtrappning och det är viktigt att dessa problem inte missas.

Postakut abstinenssyndrom (PAA

Abstinensbesvär kan ibland kvarstå under lång tid och de kan också uppstå en tid efter att preparatet har lämnat kroppen. Man räknar då sex veckor eller mer. Dessa abstinensbesvär kan vara återkomst av de besvär som fanns innan medicineringen startade men ibland kan det tillkomma helt nya besvär i veckor eller månader efter nedtrappningen. Vad gäller dessa besvär så finns det risk att de kan misstolkas som återkomst av den gamla sjukdomen eller framkomsten av en ny. Dessa långvariga besvär kan komma och gå under månader och år.

5.4.3 Hur abstinensreaktioner kan bli missuppfattade eller feldiagnosticerade

När dessa olika erfarenheter inte noteras och tas på allvar så kan abstinensreaktioner bli missförstådda eller feldiagnosticerade med förödande konsekvenser för klienten.

Haddad och Anderson11har presenterat en användbar lista över hur abstinensreaktioner kan bli feltolkade:

1. som återfall (det vill säga att det ursprungliga problemet återkommer) vilket leder till att psykofarmaka återinsätts. Till exempel är det numera vanligt att antidepressiva skrivs ut vid ångest. Ökad ångest är en vanlig abstinensreaktion och om denna inte upptäcks så finns det risk för att psykofarmaka återinsätts därför att läkaren förväxlar abstinensen för ett återfall.12.
2.  som dåligt resultat av medicineringen (som till exempel att klienterna inte tar psykofarmaka enligt ordination vilket kan leda till abstinensreaktioner som leder ökad dos eller byte av psykofarmaka.)
3.  som ett nytt psykiskt tillstånd som till exempel”bipolär I eller II” (det vill säga att abstinensreaktioner tolkas som ”maniska” eller ”hypomana” tillstånd som tidiga tecken på ”bipolär sjukdom”)
4. som biverkningar av ett nytt läkemedel det vill säga att abstinensreaktioner kan uppstå vid byte av preparat. Om detta blir feltolkat så kan abstinensreaktionen missförstås som biverkning av det nya preparatet.11
5. som ett nytt fysiologiskt tillstånd som så kallade ”funktionella tillstånd” eller ”medicinskt oförklarliga symptom”.14

Även om vi inte har någon tydlig evidens som visar hur vanligt detta problem är så finns det många personliga berättelser som visar att det kan vara vanligare än man trott.

På grund av detta så har vi formulerat några enkla tumregler för att försöka förhindra eller upptäcka sådana feldiagnoser:

• När uppkom reaktionen? Det har allmänt ansetts vara så att man kan skilja en abstinensreaktion från ett återinsjuknande genom att den förra uppkommer genast och försvinner vid återinsättning medan återinsjuknande är ovanlig under de första veckorna efter utsättningen.12,15 Trots att denna tanke om tidpunkt kan upplevas intuitivt rimlig så har den många begränsningar eftersom det finns många olika varianter, som till exempel att abstinensreaktionen kommer senare eller kvarligger under en längre tid.16 Det är också oklart om återfall kan förekomma inom de första veckorna efter avslutad behandling.
• Förekommer känslomässiga och fysiska reaktioner samtidigt? Om det förekommer oförklarliga psykiska symptom som ångest och depression, tillsammans med fysiska reaktioner, så ökar detta sannolikheten för att det handlar om abstinens.17,15
• Finns det tecken som tyder på en fysisk sjukdom? Om fysiska reaktioner inte kan förklaras av någon annan medicinsk sjukdom så kan detta tala för en abstinensreaktion.18
• Hur beskrivs upplevelsen? Många människor säger att abstinensreaktionerna har en annan karaktär än de ursprungliga besvären. En del beskriver det som att abstinensreaktionerna känns ”kemiska”.18
• En mer utförlig lista på vanliga upplevda abstinensreaktioner kan hittas på nätet och ett bra exempel på detta är the Withdrawal Project. 2